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耒阳市国土资源局信息公开申请表

 

公民

姓    名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

联系电话

 

邮政编码

 

通信地址  

 

法人

其他组织

名    称

 

组织机构代码

 

法定代表人

 

联系人姓名

 

联系人电话

 

邮政编码

 

通信地址  

 

 

所需信息内容描述

(信息名称、文号)

 

所需信息的用途(与申请人生产、生活、科研等特殊需要相关的说明)

 

 

 

要求提供信息的方式

(单选)

           邮寄             自取

 

申请人签名或盖章

 

 

填表时间:    年  月  日

主办:耒阳市国土资源局 地址:耒阳市人民路68号

电话:0734-4310698 邮编:421800 湘ICP备案号06006485号